区域和全身对增加额颞叶开颅手术患者术后早期疼痛和类药物使用作用的比较

冲动开颅拳法 ( a wake craniotomy ， AC) 一般而言被相信是缝合神经纤维中心区西南方的最佳 意图。 冲动 病征 的脑特性 适配可以在不致 损害 中心区 脑分组织起来 的同时， 使外科药剂剂师 能够 做出明智的实时决策以优化 的 缝合 。 AC 的制订一般而言是有同样性的，衡用量位置、临床观感、开刀考用量，更是是病征的参与有意。过去， 开颅开刀的 病征 意味著都会经历 轻微的 拳法后呕吐， 而这种呕吐多半 未 代为 确实化疗 。 为了做到确实的呕吐管理制度，最；也 用 的作法 是使用 类止痛药剂和非类除此以外抗生素， 如阿司匹林。然而抗生素 产生的镇静剂关键作用 意味著都会干扰病征的拳法后早期神经 特性 分析报告， 甚至 导致趋于稳定不好。 区域内（ regional anesthesia ， RA ）里的鞋子神经阻延是制订 AC 的主要一处理，也 是减缓拳法里和拳法后呕吐的理想作法， 可以 尽可能 的 减缓抗生素 使用 及其 副关键作用， 如麻木和心悸。 并且 AC 和 RA 的应用领域还可以更慢病征的 重症强制执言道室 (ICU) 时长 和休养时长 (LOS) ，促进拳法后趋于稳定。为了分析报告这些结果， 2021 年 6 月初， Elird Bojaxhi 等人在《 World Neurosurgery 》 杂志上发表了题为《 Reduced Pain and Opioid Use in the Early Postoperative Period in Patients Undergoing a Frontotemporal Craniotomy under Regional vs General Anesthesia 》的评论，比起 RA 与脸部 (general anesthesia ， GA) 对开颅开刀病征拳法后呕吐、 抗生素的使用 及其 具体的副关键作用 （ 心悸和麻木 ）的受到影响。 旨在

比起区域内(RA)下开展的“冲动”与在脸部(GA)下开展的“痉挛”腰眼眶部开颅拳法的拳法后哮喘，以探讨两者对拳法后趋于稳定、呕吐、抗生素的使用及具体的副关键作用的受到影响。

工具 病征筛选 经私人机构甄别委员都会批准（ID 18-002077）对2017年1月初至2018年12月初做幕上轴内缝合开刀的病征开展了回顾性的绘出表图表分析。纳入；也规：单侧发炎做翼点或腰眼眶开颅开刀的成年病征(绘出1)。排除；也规为拳法前有使用抗生素、慢性呕吐病巨著、对具体抗生素(抗生素、罗哌卡因等)细菌感染、严重合并症(即ASA分级 IV)以及住院病征。由两位外科药剂剂师筛选拟言道AC的病征，主要依据包含: 地处前旁扣带回、最重要中心区、社会活动和/或话语具体区域内；特性性磁共振成像；预期神经特性发炎；病征共同决策以及拳法前癫痫病巨著 。

管理制度

“冲动”开颅开刀的区域内和滴定镇静剂

所有拟言道AC的病征皆在拳法前下次区开展鞋子阻延：前分析报告后，建立锥体腹膜闭环，腹膜静脉注导右美托咪定0.5μg/kg/min，静脉注导至少10分钟，开展鞋子阻延时可根据所需注导50-100ug芬太尼除此以外活血。阻延的神经包含眶上神经、滑车上神经、下颚眼眶神经、透眼眶神经、枕龙神经和枕小神经(绘出2)。阻延单侧(即患侧)透眼眶和下颚眼眶神经，其余神经皆双侧阻延以达到三钉式Mayfield头架钉入点（2个颧骨和1个前腰）。每个各部位注导2-5ml0.5%罗哌卡因加1:20万皮质醇，局内部(local anesthesia，LA)合共用用量25-30ml。在进到开刀室前，通过病征反馈鞋子冷感（冰感）的变差以确认特性。

进到开刀室后，给代为持续静脉注导右美托咪定0.2-0.5 ug/kg/min和丙泊酚20-50mg/kg/min以确保病征托适。此时开建第二条锥体腹膜、桡动脉和导尿管。用2-3ml 2%利多卡因加1:20万皮质醇局内部诱发头钉钉入各部位，确保每个各部位鞋子麻木无痛觉。由于开刀暴露此后眼眶肌骨膜分离时焦虑明祚，因此仅通过堵塞透眼眶神经和下颚眼眶神经的皮支只能有效性深层分组织起来，所需外科药剂剂师腰外增加局内部（5-10 mL 2% 利多卡因加1:20万 皮质醇）（绘出 3） 在开刀暴露此后继续静脉注导右美托咪定和丙泊酚，直到消除骨瓣并暴露出硬脑膜。从停顿镇静剂到能开展神经纤维适配和消化系统分析报告所需约 30 分钟。在切开硬脑膜前，可以用微型注导器(25号针)在硬膜导2%利多卡因开展局内部（绘出4）。小脑适配此后不致使用所有镇静剂剂，必要时腹膜滴注少用量芬太尼除此以外活血。小脑适配和鳞状缝合完成后趋于稳定右美托咪定和丙泊酚静脉注导一直开刀切口切开。开刀暴露和切开过程里滴定镇静剂，维持OAAS评级4分（病征心悸，但可被焦虑为了让 ）。 “痉挛”开颅开刀的脸部麻 醉 做GA下开颅开刀的病征使用丙泊酚、芬太尼、罗库溴盐酸或维库溴盐酸开展诱导后言道气管放血，维持使用丙泊酚100-200mg/kg/min和右美托咪定 0.5 μg/kg/min腹膜静脉注导，芬太尼根据药剂剂师的判断间断给药剂。头架钉入一处与冲动开颅开刀类似于代为以局内部诱发，以减弱钉入的交感中间体。对全麻下言道社会活动小脑适配的病征，代为静脉注导瑞芬太尼0.1-0.3μg/kg/min，同时不致使用肌松药剂。开刀结束立即，停用所有药剂，适时给代为肌松拮抗剂(托更亚硝基 0.2 -0.4 mg/kg)，拳法后拔管 。

围拳法期管理制度

所有病征在开刀开始立即分别注导地塞米松10mg、左乙拉西坦1000mg和甘露醇0.25-0.5mg/kg。拳法前给代为阿司匹林1000mg注导,拳法后1000mg改成抗生素每天4次。拳法后抗生素使用方案包含：抗生素羟考酮5-10mg每4-6时长一次使用里度呕吐；注导氢酮0.2mg使用重度呕吐。昂丹司琼4mg注导使用预防麻木。所有病征皆使用三钉式Mayfield头架，拳法里皆取轻度侧卧位，所有病征拳法后皆转入重症强制执言道室至少待一稍晚。

图表收集

图表收集包含人均收入统计电子邮件和开刀外观上如大小、病变学、开刀持续时长和缝合范围。主要结果包含拳法里使用抗生素用量(芬太尼ug)、第一次使用抗生素的时长、拳法后(postoperative day，POD)第二天使用抗生素用量转换为抗生素毫克当用量(oral morphine milligram equivalent，OMME)、从拳法前分析报告到POD 第二天的倍数呕吐评级（0-10分）、拳法后立即到POD第二天的RASS(Richmond Agitation and Sedation Scale)镇静剂评级。次要结果包含拳法前和拳法后癫痫高烧次数、拳法前和拳法后卡氏特性状态评级(Karnofsky Performance Scale，KPS)、神经特性损害、ICU停留时长和休养总时长。神经特性损害被相信是随访2到3个月初后仍持续假定且并未增加的特性障碍。拳法后KPS评级基于POD1的消化系统核查分析报告。

统计分析

根据报道开颅拳法后早期呕吐明祚，因此本图表分析的主要目标是调查拳法后早期 (POD 0) 的呕吐和抗生素使用持续性。该时长段与在 ICU 里密切追踪急性消化系统起因变化的所需具体，这些起因变化意味著被GA和抗生素的移出关键作用所掩盖。因此，使用双试样t核查、卡方核查和 Wilcoxon 核查来具体GA和RA病征对上述测用量结果的关联。分类给定以计数表示，连续给定以平方根表示。P ＜0.05被相信很强统计学普遍性。

结果

共有91举例合理跻身；也规病征(35举例 GA 和56举例 RA)经翼点入路言道开颅外科手拳法。如表1所示，两分组病征的人均收入统计学和其他拳法前外观上类似于。然而，在 RA 分组里癫痫高烧比 GA 分组极为少见(62.5% vs 31.4% P ＜0.01），主要原因是同样冲动开刀基于癫痫的脑电绘出适配。根据2017年美国结节世界卫生分组织起来植物界分析了各个亚分组，GA和RA 病征在这之外并未祚着相异。

尽管两分组的开刀时长和护理人员时长类似于，但GA分组病征拳法里使用芬太尼的用量更多（GA=293.6±124 mg vs RA=152.2±79mg, P < 0.01）（表2）。在 5个不同时长段分析报告病征呕吐：拳法前、拳法后立即，以及POD 0、1 和 2。GA分组病征呕吐评级在拳法后立即（GA=5 vs RA=2, P < 0.01）和POD0（GA=4 vs RA=2.5, P <0.01）更很高。与RA分组相比，GA分组在开刀后的初步分析报告里也更有意味著出现重度呕吐（倍数评级用量表评级 8-10）(GA=22.86% vs RA =0%, P <0.01)。但GA 和 RA 病征呕吐在POD1（GA =2 vs. RA= 2.5, P=0.52) 和POD 2 (GA=1.5 vs. RA =2, P= 0.72) (Table 2)类似于。

两分组拳法后抗生素的所需也假定祚着相异，GA分组比RA分组更早所需抗生素化疗爆发性呕吐 (GA=206±153min vsRA=434±318min, P < 0.001)。POD0此后GA 分组里只有1名病征(2.86%)不所需抗生素化疗爆发性呕吐，而RA 分组有8名病征（23.21%）不所需使用抗生素。

GA分组病征POD0此后抗生素总供应用量也祚着更很高 (GA = 24.4±15 OMME vs RA =14.5±14 OMME,P=0.002)，但两分组在POD1和POD2此后类似于（大致相同P =0.54 和0.71,）。与GA分组相比，RA分组病征在POD0的此后心悸（ RASS极低零）较少（GA 43.0% vs 23.2%，P < 0.05)。POD1和POD2此后心悸在RA分组和GA分组之间相异并未统计学普遍性。RA分组和GA分组病征在POD0此后分别有27%和39% (P = 0.23) 出现麻木，两分组拳法后趋于稳定无其他相异（表 2）。两分组间的拳法后结果，包含 KPS评级、缝合范围、病变学、癫痫高烧和神经特性损害结果相异难以具体，ICU停留时长和休养时长分组间并未相异（表 3）。

讨论

冲动开颅拳法是一种主要应使用缝合神经中心区西南方幕上的新科技，然而这种开刀的哮喘正在演化成。近年来，AC的哮喘早已扩大到多种位置和病变的。在并未输液后和病征禁忌症的持续性下，AC在呕吐管理制度、病征评鉴和休养往年之外意味著有利于开刀后的的趋于稳定。优化RA哮喘和新科技(如鞋子阻延)作为围拳法期除此以外意图为提升开颅开刀拳法后趋于稳定提供者期望。一些私人机构早已尝试确实言道冲动开颅外科手拳法病征可以当天康复，这并不相信区域内和鞋子阻延联合言道动应用领域，不致了脸部及其副关键作用。

正确一处理拳法后呕吐也是一个最重要的考虑诱因，因为它涉及到抗生素的使用、镇静剂程度、麻木以及病征整体感受。开颅开刀后的呕吐过去才对或者凸显，导致化疗太少。对开颅开刀拳法后呕吐的观察性图表分析说明了，三分之二的病征经历里度至重度呕吐，其里大多数个案(86%)描述为浅表呕吐而非大块呕吐。一项关于GA下开颅开刀拳法后呕吐的大型图表分析注意到，55% 的病征观感里度至重度呕吐，部分呕吐 (87%) 起因在拳法后前 24 时长内。这些结果对应我们在GA分组里的注意到，即部分呕吐起因在拳法后早期(POD0)。

相反，在同一时长间隙内，RA分组病征观感出最大程度的呕吐减缓，并且严重呕吐的病征比举例也明祚降低。因此，做AC的病征拳法后持续性更好，这种呕吐相异不仅祚着，而且是意味著的。本图表分析里近四分之一做RA输液后的病征在拳法后不所需立即使用抗生素。相比GA 分组，RA分组在病征拳法后使用抗生素的间隙时长也更慢，并且围拳法期抗生素的总供应用量也祚着极低做GA的病征。通过减缓病征拳法后呕吐程度从而减缓抗生素的所需，临床药剂剂师可以更加谨慎地使用抗生素，并且减缓休养此后抗生素所需和使用也对长期抗生素依赖性的风险产生全力受到影响。此外，拳法后呕吐程度增加与病征评鉴提升也息息具体，呕吐减缓意味著是在做AC的病征里注意到病征评鉴提升的主要原因。正如RA分组POD0 此后RASS评级增加所反映的，当病征在拳法后感到较少的镇静剂更多的托适，更有利于病征更全力地辅以拳法后护理人员。开颅开刀拳法后早期追踪病征的急性消化系统起因变化至关最重要，这些胃癌意味著都会被抗生素具体的副关键作用（如心悸）所掩盖，因此RA 新科技对于追踪拳法后胃癌关键作用明祚。

GA与RA联合言道动应用领域从而获得最佳的拳法后活血可以作为并未冲动开刀指征病征的替代方案。过去图表分析说明了鞋子LA阻延并能减缓GA此后开刀焦虑造成了的呕吐。然而，脸部大脑皮层的局内部诱发意味著太少以确实阻延鞋子深层的呕吐，磁共振下正向RA新科技意味著都会提升。本图表分析并并未涉及这种联合言道动工具或替代鞋子阻延的新科技，但该图表分析说明了鞋子阻延可以作为在GA下开展开颅开刀的除此以外意图。当病征不较难AC时，神经团队可以提供者GA/RA 联合言道动工具，从而减缓拳法后呕吐和抗生素的使用，这意味著就此增加拳法后神经分析报告结果。

作为一项回顾性图表分析，本图表分析结果在少见性之外假定局内限性，和开刀团队的多个领导者在病征同样和病征管理制度之外假定混杂诱因。除此以外，做AC的病征更有意味著有癫痫病巨著，这并不相信开刀同样，AC工具更较难使用拳法里记录癫痫鳞状的脑电绘出。本图表分析注意到，与RA分组相比，GA 分组拳法后麻木和呕吐 (PONV) 的起因率大略很高，但这种相异并未统计学普遍性，因此这项图表分析意味著对PONV的图表分析缺乏无疑。进一步调查该开刀人群里PONV 的风险，所需更大的试样用量，并详细分析PONV及其多种风险诱因。图表分析者也并未注意到拳法后结果假定祚着相异，这主要是由于本图表分析设计力图却是。有回顾性图表分析报道在AC下开展胶质结节外科手拳法或癫痫开刀对整部有益。对神经学/学整部的进一步图表分析也所需大用量试样，并且所需对众多宏给定开展亚分组分析。本图表分析也只能具体ICU停留时长和休养时长的相异，这主要由于图表分析者所在私人机构的同样临床工作步骤规定所有开颅开刀病征在开刀后皆所需在ICU 度过至少一稍晚。图表分析者相信在期望的图表分析里可以具体一分组开颅开刀病征的亚群在拳法后避开进到ICU，从而意味著更慢整体休养时长。

最后，一项比起GA与RA下开颅开刀的基础性数据分析飞行测试将并能阐明病征动手拳法、复发和贫困质用量的短期和长期益一处。然而，将很强威胁神经第二语言中心区的病征随机相应到GA分组被少见相信是违背的。尽管如此，期望的基础性图表分析可以将RA下开颅开刀的关键作用扩及非第二语言中心区，并增加病征的结节病和临床工作步骤。

结论

正如在 ACs确实的那样，RA通过祚着减缓拳法后呕吐、抗生素使用和拳法后心悸在腰眼眶开颅开刀里很强关键关键作用。RA促进病征趋于稳定意味著并能扩大ACs的哮喘，使其不仅仅局内限于中心区的开刀，并且RA与GA 联合言道动并能减缓开颅开刀后的呕吐。期望的图表分析所需探索各种RA新科技，以增加鞋子阻延的特性，同时提升病征的传道以及开颅开刀里RA的可言道性。

头头是道的评论

神经内科的发展给助长了取而代之挑战，冲动开颅开刀（awake craniotomy，AC）是ERAS（enhanced recovery after surgery）以人为本在神经输液后里的有系统，其旨在是为了精准适配脑部中心区鳞状，完全或者尽可能的缝合，最大程度的保护病征的脑特性，从而使病征的第二语言、社会活动及感觉中心区再次存放，不致损害鳞状坐落于的短时间脑分组织起来，促进拳法后更快动手拳法，更慢休养往年，减缓休养费用，并提升病征的贫困质用量。

AC尝试的关键衡用量药剂剂师、开刀药剂剂师及病征的更佳沟通和相互依存，工具的同样和一处理，管理制度的确保安全与否都会直做到影响到输液后的成败，随着新科技、输液后新科技和神经特性追踪新科技的促使提升，冲动开颅新科技从传统全麻-为了让-全麻（asleep-awake-asleep,AAA）发展到如今的强制执言道下管理制度新科技（monitered anesthesia care,MAC）。AAA里病征只都会在小脑适配时被为了让，而MAC里病征钟头是冲动的。区域内（regional anesthesia，RA）里的鞋子神经阻延是制订AC活血的关键，一般所需阻延的鞋子神经包含：框上神经、滑车上神经、透眼眶神经、枕龙神级、枕小神经、下颚眼眶神经。虽然鞋子阻延可以堵塞脸部研磨呕吐，但只能堵塞颅内神经，目前不得而知局内药剂水能满足神经内科开颅开刀钟头活血的所需，拳法里不可不致的要使用镇静剂和类活血抗生素，这促请药剂剂师对抗生素的药剂用量、浓度、时长正确地明白，对药剂剂师是庞大的挑战。同时有确实的护士对拳法里意味著起因的胃癌或危机重大事件做好应对新一轮，确保病征一处于适用量镇静剂、托适无痛并正确地无误的辅以开刀药剂剂师的指令。开颅开刀的方式同样，所需考虑病征自身的病情、开刀的所需、强制执言道电源有条件，更最重要的是药剂剂师的知识和确实。

本图表分析的结论确实了RA通过祚着减缓拳法后呕吐、抗生素使用和拳法后心悸在AC起到全力的关键作用，也示意着RA/GA联合言道动在其他非中心区开颅开刀里的应用领域现状。抗生素和工具的同样对于开刀化疗病征结节病的受到影响逐渐视作围拳法期医学图表分析的热点和焦点。

编译：段晓雯

审校、评论：李静洁

值得注意巨著料： Bojaxhi E, Louie C, ReFaey K, Gruenbaum SE, Leone BJ, Bechtel P, Barbosa MP, Chaichana KL, Quinones-Hinojosa A. Reduced Pain and Opioid Use in the Early Postoperative Period in Patients Undergoing a Frontotemporal Craniotomy under Regional vs General Anesthesia. World Neurosurg. 2021 Jun;150:e31-e37. doi: 10.1016/j.wneu.2021.02.009. Epub 2021 Mar 5. PMID: 33684585.